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关于《乐清市人民政府关于做好2019年城乡居民基本医疗保障实施工作的通知》的政策解读
发布日期:2018-12-11 浏览次数:?? 来源:市政府办公室 字体:[ ]

一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险?

答:未参加职工基本医疗保险的乐清户籍城乡居民均可以参加我市城乡居民医保。参保时应以户为单位,即每户的所有成员都要一并参保。


二、个人缴费标准是多少?

答:2019年度个人缴费标准为300元,其中仙溪镇、湖雾镇、龙西乡、岭底乡、智仁乡、淡溪镇硐垟片、淡溪镇四都片、芙蓉镇雁湖片、大荆镇镇安片、大荆镇双峰片、乐成街道城北片、白石街?#20048;?#38593;片居民个人缴费标准为270元。


三、哪些对象个人免费参保?

建国前农村老党?#26412;?#24066;委组织部确认,残疾人经市残联确认,特困人员、低保人员、低保边缘人?#26412;?#24403;地乡镇(街道)确认后,个人不需要缴费。

新生儿父母一方已在我市参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的,新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费,从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费,出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇:出生3个月内办理参保?#20013;?#30340;,从出生之日起享受城乡居民医保待遇;出生3个月之后办理参保?#20013;?#30340;,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。


四、新生儿父母双方均未在我市参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险,新生儿可以参保吗?

新生儿父母双方在我市都没有参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的,新生儿从出生3个月内办理参保?#20013;?#24182;缴纳当年度城乡居民医保费的,从出生之日起享受城乡居民医保待遇;出生3个月之后办理参保?#20013;?#24182;缴纳当年度城乡居民医保费的,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。


五、退役军人、婚嫁人员、归正人员、大学毕业生、到龄退休人员等如何办理参保?

市外迁入尚未参保的复?#26412;?#20154;、婚嫁人员、归正人员、大学毕业生、以及到龄未能一次性补足规定年限职工医保费的退休人员等,符合参保条件的可在3个月内办理参保?#20013;?#32564;纳当年度城乡居民医保费后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。


六、未在规定时间内办理参保缴费?#20013;?#30340;,还可以补办吗?

除新生儿、特困人员、低保人员、低保边缘人员、残疾人、建国前农村老党员外,其他符合城乡居民医保参保条件人?#20445;?#22240;各种原因未在规定时间内缴纳2019年度城乡居民医保费的,可给予补缴,但按全年标准缴费,并从参保缴费次日第 90 天后开始享受当年度剩余时间的城乡居民基本医疗保险待遇。


七、个人什么时候到哪里办理参保缴费?#20013;?/p>

答:2019年度个人缴费截止时间为2018年12月20日,因此,广大市民务必在2018年12月20日前携户口本、身份证并以户为单位到户籍所在地的村委或社区办理参保缴费?#20013;?#20854;中新生儿凭户口?#33606;?#25143;口簿信息中无法判断与参保?#39029;?#20851;系的提供出生证明原件)到乐清市医保中心服务大厅(乐怡路110号)办理参保?#20013;?/p>


八、2019年度发生的医疗费用最迟什么时候送到哪里报销?

答:2019年度未通过直接刷卡结算的医保费用,参保居民必须在2020年2月15日前将医药费?#26412;蕁?#20303;院费用清单(含用药明细、检查化验明细等)、出院小结、市民卡、身份证?#20154;?#20132;到当地乡镇(街道)医保办办理手工结报?#20013;?#36926;期不予报销。

外伤患者就诊时原则不予实时结算。参保人须提供首诊病历原件和外伤?#20449;?#20070;,经医保中心调查审核后手工结算。


九、城乡居民医保住院费用如何补偿?

答:1、全年设定起付标准。参保人员发生的符合医保规定支付范围的住院医疗费用(含特殊病?#32622;?#35786;医疗费用)先按以下起付标?#21152;?#20010;人自负:乐清市外医疗机构起付标准为1000元,乐清市内三级医疗机构为700元,乐清市内二级医疗机构为400元,乐清市内一级医疗机构为300元。参保人员医保年度内多次住院且所在医疗机构级别不同的,按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。住院采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方式,符合医保费用在起付标准以上部?#32844;?#35268;定比例给予补偿。

2、住院费用报销比例。参保人员在一个医保年度内因住院发生的符合医保费用在起付标准(含)以下部分,由个人自负;在起付标准以上最高限额20万元(含)以下部分,按以下比例予以补偿。


市内

三级医院

市内二?#37117;?#30456;应医院

市内一?#37117;?#30456;应医疗机构

市外

定点医院

起付标准-3万元

63%

68%

90%

40%

3万元-10万元

68%

73%

90%

45%

10万元-20万元

73%

78%

90%

50%

(注:下限不含本数,上限含本数)

3、参保人员在市外定点医院就医的,须事先在医保经办机构或二级以上定点医疗机构办理转诊转院?#20013;?#26410;办理转诊转院?#20013;?#30340;,补偿比例下降5%。

4、儿童白血病和儿童先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》(浙卫发〔2011〕119号)执?#23567;?/p>

5、宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂等二十种重大疾病在指定医疗机构住院报销比例在以上相应比例的基础上提高8个百分点。

6、恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病(含精神分裂症、重症情感性精神障碍等)药物维?#31181;?#30103;、?#20302;?#24615;红斑狼疮治疗、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、再生障碍性贫血治疗、尿毒症、儿童孤?#20048;ⅰ?#34880;友病、失代偿期肝?#19981;?#33406;滋病机会感?#33606;?#22269;家免费抗病毒治疗除外)等特殊病种,在乐清市外三级公立医院产生的住院医疗费用,其手工报销比例在上述比例的基础上提高8个百分点(特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受)。

7、以上特殊病种在市外二?#37117;?#20197;上医疗机构所发生的符合医保规定的门诊费用,在起付标准以上最高限额5万元(含)以下部?#32844;?#19978;述住院报销比例的基础上提高8个百分点(特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受)。

8、大病医疗保险补偿。参保人员因住院、特殊病?#32622;?#35786;发生的医疗费用,按上述医保报销后,参保人个人累计负担的符合医保医疗费用、在定点医疗机构或者凭外配处方?#34903;?#23450;大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用,超过大病保险起付标准(3.26万元)的部分,纳入大病保险支付。城乡居民大病保险起付标准以?#29616;疗?#20184;标准5倍以下的部分,大病保险基金支付比例为60%,超过起付标准5倍?#30103;?#20184;标准10倍(32.6万元)以下的部分,大病保险基金支付比例为70%。超过32.6万元部分,大病保险基金不予以支付。


十、城乡居民医保普通门诊如何补偿?

答:凡参加城乡居民医保的人?#20445;?#21040;基层社区卫生服务中心普通门诊实行即时刷卡的,符合医保费用部?#32844;?#29031;50%比例予以补偿。在市内其他定点医疗机构就医的,设起付标准100元,符合医保费用部分报销比例为25%。每人每次最高补偿50元,每人每年最高补偿为750元。参保人员的门诊就诊实行当场刷卡实时结算报销,不实行事后手工结报。


十一、城乡居民医保生育费用如何补偿?

答:已参加城乡居民医保的产?#33606;?#22240;生育产生的医疗费用实行定额包干,按照顺产1000元、剖腹产2000元的标准给予补偿。生育期间因非生育原因产生的医疗费用,按规定报销。


十二、如何办理转诊转院?#20013;?/p>

答:凡符合下列条件之一的,可转诊转院:(1)难以确诊的疑难病症;(2)病人病情?#29616;?#32780;当地无条件(无设备或技术)进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。

参保人员?#30142;?#30830;需转市外诊治,按下列规定办理:(1)转出医院应为市内二?#37117;?#20197;上医院,转入医院应为当地三?#37117;?#20197;上基本医疗保险定点医疗机构;(2)凭医?#21512;?#20851;科室主治医生填写的《乐清市城乡居民医疗保险转诊、转院申请单》,到医院医保办办理转诊转院?#20013;唬?)因急病来不及办理转诊?#20013;?#39035;在五个工作日内且住院期间补办?#20013;?/p>


十三、如何办理特殊病种认定?

答:参保人携带下列资料到乐清市医保中心服务大厅办理:(1)确诊的病理切片报告或诊?#29616;?#26126;书原件一份;(2)本人社会保障卡或有效身份证原件;(3)近期二寸彩照一张。


十四、城乡居民医保与商业保险重复参加如何结报?

答:参加商业保险的参保人员凭医药费?#26412;?#21407;件等资料在医保经办机构报销,再携加盖医保中心印章的?#20174;?#20214;?#32564;?#19994;保险公司补偿。


十五、城乡居民医保与职工医保可以重复享受吗?

城乡居民医保与职工医保两者不得重复享受待遇。

政策咨询电话: 61601935、62585975

报销咨询电话: 61601508

              

       




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